Гестационный
сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией (повышением уровня глюкозы крови), которое впервые было выявлено во время беременности.

ГСД диагностируется у 1-20% беременных в разных странах, в среднем его распространенность составляет 7%. Во время беременности с каждым днем нарастает инсулинорезистентность (нечувствительность к инсулину), которая является основной причиной развития ГСД.

Главную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови матери также возрастает с увеличением сроков беременности. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, а также прибавкой веса. Данный процесс компенсируется повышенной продукцией инсулина матери и снижением его выведения. Но даже этого становится недостаточно для преодоления инсулинорезистентности, что приводит к появлению гипергликемии.

Женщины, имеющие один или несколько нижеперечисленных признаков, наиболее подвержены возникновению гестационного сахарного диабета. Но это не дает 100% гарантии, что обязательно произойдет развитие данной патологии.

Диагноз ГСД беременным рекомендуется устанавливать в случае определения глюкозы венозной плазмы натощак 5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности. Диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии в любой период беременности, начиная с 7 недели. Диагноз также может быть установлен в ходе перорального глюкозо-толерантного теста, проведенного на 24-28 недели беременности.

Неонатологи хорошо осведомлены об осложнениях, возникающих у младенцев от матерей с ГСД после рождения. Однако в дальнейшем эти дети выпадают из поля зрения педиатров. Наиболее частые осложнения беременности, родов и периода новорожденности при ГСД: гестозы, дистоция плечиков плода, тяжелая асфиксия, перелом ключицы и нарушение мозгового кровообращения у новорожденного вследствие родовой травмы, а также гиперинсулинизм и гипогликемии, гипербилирубинемии и респираторный дистресс-синдром новорожденных.

Особенности развития детей от матерей с ГСД в последующие годы жизни включают неврологические, метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет, гипер- и дислипидемии, артериальную гипертензию). По данным исследований показано, что дети от матерей с ГСД имеют более высокую жировую массу, в том числе и за счет накопления избыточного жира во внутренних органах. Например, жировой гепатоз печени. А к 8-11 годам число детей с избыточной массой тела или ожирением достигает 33,3%. То есть каждый третий ребенок, рожденный от матери с повышенным сахаром крови во время беременности, будет иметь лишний вес уже к 8 годам. А также, такие дети чаще подвержены нарушениям пищевого поведения.

Фактором риска аутизма ребенка, среди прочих, является ГСД матери.
Учитывая, что дети, подверженные ГСД внутриутробно, представляют собой группу с высоким риском развития ожирения, необходимы стратегии профилактики, нацеленные на модифицируемые факторы среди них. Грудное вскармливание может снизить риск ожирения у таких детей. Но для достижения защитных эффектов грудного вскармливания от ожирения требуется более длительная продолжительность. Детям, рожденным от мам с ГСД, рекомендуется избегать обычного коровьего молока или другого обычного молока животных (кроме специально разработанного и предназначенного для детей) в качестве напитка в первый год жизни и ограничивать потребление этого молочного напитка примерно до двух чашек в день на втором году жизни. Не следует вводить прикорм до достижения ребенком возраста 17 недель и не позднее 26 недель. Следует ограничить потребление сахара с пищей и напитками в младенчестве и раннем детстве/

Для самой матери ГСД увеличивает риск ряда краткосрочных и долгосрочных проблем со здоровьем. Существует повышенный риск дополнительных осложнений беременности, включая преждевременные роды и преэклампсию, и во многих случаях требуется хирургическое родоразрешение. Примерно у 60% женщин с ГСД в анамнезе развивается СД2 в более позднем возрасте. Каждая дополнительная беременность также приводит к трехкратному увеличению риска СД2. И этот риск увеличивается с каждым прожитым годом. Именно постпрандиальная гликемия (то есть сахар крови после еды) у беременных с ГСД – это фактор риска развития диабета в последующие беременности и развития сахарного диабета 2 типа (СД2) в течение всей жизни женщины. В недавнем исследовании сообщалось о повышении риска сердечно-сосудистых заболеваний на 63% среди женщин с ГСД в анамнезе.

Учитывая все, выше сказанное, так важна профилактика нарушений углеводного обмена. Необходимо информировать семейные пары о важности рационального питания. Следует уделять особое внимание массе тела женщин репродуктивного возраста, питанию и физической активности. На этапе планирования показан средиземноморский тип диеты, что связано с более низкой частотой гестационного диабета и улучшенной толерантностью к глюкозе. Появляются доказательства того, что на развитие ГСД может воздействовать кишечный микробиом — сообщество микробов, обитающих в кишечнике. На состав кишечного микробиома влияют как события в начале жизни (преждевременные роды, кормление грудью), так и события в более позднем возрасте (диетические привычки и пристрастия, применение антибиотиков). У людей со здоровым метаболизмом и пациентов с ожирением микробиом кишечника различен. Анализ бактерий кала у женщин с ГСД в анамнезе выявил более низкое содержание бактерий семейства Firmicutes, по сравнению с женщинами с нормальным углеводным обменом во время беременности. Подобные ассоциации наблюдаются при ожирении, сахарном диабете 2 типа. Firmicutes перерабатывают растительные полисахариды, поэтому высокое содержание клетчатки в пище увеличивает концентрацию этих бактерий.

Не менее важен статус некоторых микронутриентов, особенно фолиевой кислоты. Добавки с железом, витаминами Д и В12, йодом и другими могут быть показаны женщинам с риском плохого питания и недостаточности этих микронутриентов как во время прегравидарной подготовки, так и во время беременности. Беременным женщинам следует придерживаться сбалансированной диеты в соответствии с диетическими рекомендациями для населения в целом. Изменяется ли калорийность питания по триместрам беременности? В 1-м триместре она остается такой же, как до беременности. Во 2-м триместре, учитывая интенсивность роста фетоплацентарного комплекса, к суточной калорийности прибавляется 300 ккал, а в 3-м триместре – 450 килокалорий.

При установлении диагноза ГСД первым шагом к достижению и поддержанию нормального уровня глюкозы является диетотерапия. Её цель — обеспечивать стабильную нормогликемию, предотвращать повышение или понижение уровня глюкозы в крови. На фоне диетотерапии проводится самоконтроль гликемии: измерение глюкозы в крови натощак, в течение дня и перед основными приёмами пищи, на ночь (до 5,1 ммоль/л), через час после еды (до 7,0 ммоль/л). Все больше свидетельств положительной роли режима питания с высоким потреблением цельнозерновых культур, фруктов, овощей, рыбы, а также низкого потребления обработанной животной и жирной пищи в профилактике и лечении гестационных осложнений у беременных с ожирением и /или сахарным диабетом. Рекомендуется уменьшить потребление жирной пищи, так как доказана связь с гипергликемией натощак. Важно употреблять не менее 10-35% белка в сутки.

При сохраняющейся гипергликемии после завтрака возможно рекомендовать белково-жировой завтрак с минимальным содержанием сложных (или трудноусвояемых) углеводов. Для профилактики или коррекции кетонурии (проверяется специальными тест-полосками в утренней моче) рекомендуется введение дополнительного приема углеводов (=12-15 г) перед сном или в ночное время. Физические упражнения помогают преодолеть резистентность к инсулину и контролировать гипергликемию натощак и после еды. Они дополняют диетические рекомендации для снижения уровня глюкозы у матери. Инсулинотерапия показана, если не удалось нормализовать значения гликемии на фоне диетотерапии в течение двух недель (более 2 нецелевых значений), а также при наличии признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ. Схема инсулинотерапии подбирается врачом-эндокринологом индивидуально в зависимости от показателей самоконтроля гликемии.